Terapia de Reposição hormonal em homens
A terapia de reposição com testosterona (TRT) no homem é um assunto polêmico, principalmente, quando relacionado com o risco cardiovascular dos indivíduos com mais de 50 anos de idade. De fato, no início de 2014 dois estudos científicos foram publicados reportando o aumento do risco cardiovascular em homens que receberam reposição de testosterona1,2. Esses artigos ganharam grande repercussão na mídia principalmente devido ao aumento na TRT nos últimos anos para tratamentos da andropausa e o hipogonadismo. O assunto ganhou maior mídia quando publicado na revista The New York Times com o titulo “Overselling Testosterone, Dangerously“3. O impacto desses estudos foi tão grande que trouxe a atenção do público e das sociedades médicas em torno do assunto. Alguns médicos chegaram a suspender prescrições que continham testosterona e outros alertaram para possíveis riscos da TRT em homens com deficiência. Diversos centros tradicionais especializados em reposição com testosterona nos Estados Unidos da América (EUA) como a Mayo Clinic Foundation for Medical Education and Research iniciaram uma busca científica para analisar se realmente a reposição de testosterona teria alguma relação com o risco cardiovascular4. Assim como eles, outras escolas em todo mundo levantaram a questão para pesquisa que associava o risco cardiovascular e a TRT.
A deficiência de testosterona nos homens com mais de 50 anos é uma síndrome clínica caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas em combinação com baixos níveis de testosterona5,6, apesar de não ter valores bem estabelecidos para início da terapêutica, defini-se a deficiência de testosterona com valores de testosterona total sérica menores do que 300-400 ng/dL5,6. A reposição com testosterona para o tratamento em homens com mais de 50 anos é comumente realizada na forma em gel transcutâneo7, apesar da administração via oral e injetável serem também utilizadas. Os sintomas da deficiência de testosterona incluem a diminuição da sensação de bem estar, diminuição da libido, diminuição da disposição, irritabilidade, disfunção erétil, depressão, diminuição da massa muscular, aumento do índice de massa corporal e percentual de gordura corporal5,6,8. O objetivo da reposição de testosterona é aliviar os sinais e sintomas do hipogonadismo com melhora da função e desejo sexual9,10, aumento da disposição, sensação de bem estar, aumento da vitalidade10,11, aumento da massa muscular11,12,13, diminuição da cintura abdominal14,15, diminuição da gordura corporal11,16, aumento da densidade mineral óssea17,18, melhora da sensibilidade insulínica19,20,21, diminuição da glicemia em pacientes diabéticos14,22, e melhora dos níveis de hemoglobina glicada (HbA1c) em pacientes diabéticos do tipo II12,14,16,18.
UMA DEFICIÊNCIA NEGLIGENCIADA
A deficiência de testosterona é extremamente comum nos homens com mais de 50 anos e, na maioria das vezes, o diagnóstico é negligenciado ou não identificado pelo médico clínico. A prevalência da deficiência de testosterona sintomática chega a 13% dos homens com mais de 50 anos no EUA, com uma incidência de 12 novos casos a cada 1000 indivíduos a cada ano nos EUA e na Europa23. Além disso, alguns indivíduos estão mais sujeitos ao desenvolvimento da deficiência de testosterona como homens com diabetes tipo II, obesos, pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV) e pacientes com uso crônico de opióides23.
O uso de produtos e prescrições com testosterona cresceram substancialmente na última década24,25. No entanto, em 2007 o Food and Drug Administration (FDA), órgão governamental dos EUA responsável pelo controle dos alimentos e medicamentos, mostrou que menos de 5% dos homens com hipogonadismo ou andropausa estavam sendo tratados4. O aumento nas prescrições com testosterona, principalmente na forma em gel7, resultou do aumento da preocupação, de médicos e da população, com a deficiência de testosterona e os evidentes benefícios da reposição. Essa preocupação trouxe a tona a importância e o conceito de “menopausa masculina“ ou andropausa e que efetivamente o tratamento com TRT traria enormes benefícios para o indivíduo. De fato, evidências científicas das últimas 4 décadas mostram que baixos níveis séricos de testosterona estão associados com maior risco de aterosclerose, aumento do risco e da mortalidade cardiovascular4. Notadamente, o US Health Care Expendures, órgão norte-americano de controle de custos com a saúde, projeta que a deficiência de testosterona estará relacionada somente nos EUA, nos próximos 20 anos, com 1.3 milhões de novos casos de doenças cardiovasculares, 1.1 milhões de novos casos de diabetes tipo II e mais de 600.000 casos de osteoporose relacionados com fraturas em homens com mais de 50 anos de idade26.
O IMPACTO DA DEFICIÊNCIA DE TESTOSTERONA NO HOMEM
Nos EUA metade dos homens saudáveis com idade entre 50 e 70 anos possuem níveis de testosterona total sérica 50% menor do que homens saudáveis entre 20 e 40 anos de idade27. No entanto, o declínio dos níveis de testosterona pode ter início aos 30 anos de idade e, nos últimos anos tem sido cada vez mais precoce. Nos EUA, por exemplo, observa-se que a cada ano os níveis de testosterona nos homens é cada vez menor28. Esse declínio progressivo observado na população parece ter uma intima relação com a presença de substâncias químicas e industriais que alteram a produção hormonal do organismo humano, também conhecidos como “disruptores endócrinos“29. O Bisfenol A (BPA) e os Ftalatos, por exemplo, utilizados na fabricação de plásticos significativamente reduzem os níveis de testosterona em homens e mulheres sendo observado, principalmente, nas crianças entre 6 e 12 anos de idade29. Essa diminuição precoce dos níveis de testosterona total na população traz enorme preocupação visto o importante papel hormonal da testosterona no desenvolvimento sexual dos indivíduos jovens e na manutenção da capacidade funcional no homem com mais de 65 anos de idade30.
OS BENEFÍCIOS DA TERAPIA COM TESTOSTERONA
Em 6 de agosto de 2015 foi publicado no European Heart Journal da European Society of Cardiology (ESC) o maior estudo observacional até o momento relacionando a TRT e o risco cardiovascular. Nesse estudo de Barua et al31, retrospectivo, os pesquisadores examinaram os efeitos da TRT e os desfechos cardiovasculares comparando as incidências de infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e mortalidade por todas as causas entre diferentes sub-populações tratadas e não tratadas. Esse estudo acompanhou 83.010 homens com mais de 65 anos de idade, todos sem histórico de infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral que foram tratados com TRT entre 1999 e 2014. Dos indivíduos estudados apenas 65% deles atingiram níveis normais de testosterona total após o início da TRT. Esse grupo obteve significativa diminuição de eventos cardiovasculares e morte por todas as causas em comparação com os pacientes que receberam a reposição de testosterona mas não atingiram valores normais de testosterona total após o tratamento. O grupo que não recebeu a TRT teve maior número de eventos cardiovasculares e morte por todas as causas em comparação com os pacientes que receberam a terapia de reposição com testosterona. Esse foi o primeiro que evidenciou a relação entre a normalização dos níveis de testosterona total com maior redução da mortalidade, infartos agudos do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais.
De fato, medir os benefícios e prováveis malefícios da TRT pode ser um grande desafio para futuras pesquisas visto a dificuldade do diagnóstico e do acompanhamento da deficiência de testosterona. Novos ensaios clínicos serão necessários para responder quais os possíveis efeitos a longo prazo da TRT e de eventuais malefícios, uma vez que, níveis supra-fisiológicos de testosterona rotineiramente são encontrados em pacientes em TRT com controle inadequado do tratamento. Apesar disso, os benefícios da normalização dos níveis de testosterona com a TRT para o homem com deficiência de testosterona parece sobrepujar esses possíveis malefícios tamanha a notável melhora de diversos fatores de risco cardiovasculares: hipertensão arterial sistêmica, perfil lipídico e aterosclerose, sensibilidade insulínica e diminuição gordura corporal. Além disso, deve-se considerar a significativa melhora sexual e cognitiva do homem, da prevenção de doenças crônicas como o Alzheimer e a osteoporose, na redução da mortalidade por todas as causas e na manutenção da capacidade funcional no homem após os 65 anos de idade.
Referências Bibliográficas:
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Finkle WD, Greenland S, Ridgeway GK, et al. Increased risk of non-fatal myocardial infarction following testosterone therapy prescription in men. PloS One. 2014;9(1): e85805.
Overselling testosterone, dangerously. Versão online The New York Times. http://www.nytimes.com/2014/02/05/opinion/oversellingtestosteronedangerously.html_r1⁄40. Publicado em 04/2014. Acessado em 10 de maio, 2015.
Morgentaler A, Miner M, Caliber M, et al. Testosterone therapy and cardiovascular risk: advances and controversies. Mayo Clin Proc. 2014;90(2):224-251.
Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al. Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(6):2536-2559.
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